Парагонимоз

Парагонимоз (paragonimoses) – это гельминтоз человека и плотоядных животных, возбудителем которого являются трематоды из рода Paragonimus, их еще называют легочными сосальщиками. Заболевание сопровождается поражением чаще всего легких, скелетных мышц, подкожной клетчатки и других органов, иногда – головного мозга.

Известно более 30 видов, относящихся к роду Paragonimus, и более 10 из них могут паразитировать у людей. Но наиболее часто встречаемым является один – P. westermani, который распространен на Дальнем Востоке.

Классификация

Основные виды парагонимоза следующие:

• типичный (легочный) – возбудитель развивается и размножается в легких;
• ларвальный (личиночный) – паразит оказывает негативное воздействие, находясь в личиночной стадии, поражая серозные полости, мышцы, легкие и прочие внутренние органы.
• атипичный (внелегочный) – отличительной чертой выступает атипичная локализация гельминта (к примеру, подвижные подкожные опухоли);
• комбинированный – сочетаются одновременно разные виды парагонимоза.

Внелегочный парагонимоз можно разделить на:

• церебральный (поражение головного мозга);
• брюшной полости;
• подкожный;
• другие формы.

Возбудители

1. Paragonimus westermani – основной возбудитель парагонимоза, который распространен в Юго — Восточной Азии и Японии.
2. P. kellicotti является эндемическим в Северной Америке.
3. P. africanus и P. uterobilaterlis заражают людей и обезьян в Африке.

Причиной парагонимоза легочной формы среди людей чаще всего является заражение трематодой Paragonimus westermani. Личиночная форма болезни может быть вызвана P. westermani, P. miyazakii, P. hucitungensis, P. szechuanensis и другими видами.

Тело возбудителей яйцевидной формы, его длина составляет 7,5−13 мм, ширина – 4−8 мм. Внешнее строение гельминтов характеризуется наличием шипиков на их поверхности, ротовой и брюшной присоской, которые размещается соответственно спереди и посередине. Яйца паразита золотисто-коричневого цвета, овальной формы, имеют крышечку.

Взрослые трематоды живут в легких человека и откладывают яйца в бронхи. Оттуда они выбрасываются с мокротой при кашле или после проглатывания выводятся с фекалиями. Яйца затем развиваются в воде в течение 2-3 недель, после чего из них выходят мирацидии, которые проникают в первых промежуточных хозяев (определенные виды пресноводных улиток). Эти мирацидии развиваются в спороцисты и редии, а затем появляются церкарии. Данная стадия личинок проникает во вторых промежуточных хозяев (ракообразных, таких как крабы или раки), в которых они становятся метацеркариями, готовыми к заражению окончательных хозяев.

Пути заражения

Инвазионная стадия – метацеркарий.

Заражение происходит при употреблении сырых или плохо обработанных морепродуктов (чаще всего крабов и раков) либо через воду. Также имеются сведения, что можно заразится парагонимозом, употребляя в пищу окончательных наземных хозяев, в которых паразит пребывает в личиночной стадии. Такой случай был зафиксирован в Японии, когда человек заразился, поедая мясо дикого кабана.

Симптомы и признаки

Примерно у 20% пациентов с парагонимоз протекает бессимптомно. Признаки зависят от стадии и вида заболевания. В случае сильной инвазии симптомы проявляются интенсивнее.

Легочная форма парагонимоза

Легочный парагонимоз в острой стадии длится от нескольких недель до года.

Боль в животе, диарея, и крапивница наблюдаются в период острой фазы, которая соответствует периоду инвазии и миграции незрелых паразитов. Эти начальные симптомы длятся несколько дней. Затем появляется боль в груди, кашель со слизисто-кровавой мокротой, общее недомогание, одышка, потливость, лихорадка или субфебрильная температура. Легочные двуустки из брюшной полости начинают мигрировать, проходят через диафрагму и проникают в полость плевры легких, в результате чего возникают механические травмы (плеврит двусторонний и, возможно, пневмоторакс).

При попадании паразита в легкие развивается воспалительная реакция. Вокруг червей для их дальнейшего развития образуются капсулы. Возникает аллергическая реакция.

В хронической фазе проявления могут быть легочного или внелегочного характера. На этой стадии капсулы уменьшаются в размерах и превращаются в небольшие кистозные образования вокруг взрослого червя. Кроме него, там образовывается коричневатая жидкость, в которой плавают яйца. Она выводится наружу с мокротой при кашле.

Хронические легочные симптомы включают сухой кашель с последующим откашливанием коричневой или буровато-желтой мокроты. Появляется боль в груди, одышка, возникающая при нагрузке. Такие симптомы парагонимоза начинаются примерно через 6 месяцев после заражения и часто ошибочно принимаются за признаки туберкулеза. Эозинофилия и отсутствие лихорадки во время хронической стадии парагонимоза помогают поставить правильный диагноз.

Внелегочные формы парагонимоза

Внелегочный парагонимоз может происходить из-за миграции незрелых или зрелых трематод, либо их яиц кровотоком в различные органы:

• печень;
• селезенка;
• почка;
• головной мозг;
• кишечная стенка;
• брюшина;
• брыжеечные лимфатические узлы;
• мышцы;
• яичко / яичник;
• подкожные ткани;
• спинной мозг.

Головной мозг

Хотя церебральный парагонимоз встречается менее чем в 1% пациентов, он является наиболее распространенной внелегочной формой инфекции и имеет место в 50% от всех таких случаев. Кроме того, среди случаев, требующих госпитализации он занимает 25%. Эта форма заболевания также особенно часто встречается у детей. Ранние симптомы напоминают менингоэнцефалит и могут сохраняться в течение 1-2 месяцев. Симптомы хронической формы церебрального парагонимоза включают внутричерепную гипертензию, которая проявляется головными болями, рвотой, судорогами, параплегией, параличом черепных нервов, нарушением остроты зрения. У молодых пациентов (4-16 лет) часто наблюдаются эпилептические припадки и кровоизлияния. Парагонимоз головного мозга нередко приводит к смерти.

Брюшная полость

При поражении брюшной полости яйцами или самими паразитами образуются гранулемы и абсцессы в кишечных стенках, печенке, селезенке. Основные симптомы − кровавый понос и боли в животе.

Другие органы

В почечной форме парагонимоза появляется гематурия с наличием яиц в моче. При поражении спинного мозга возможен паралич. Если гельминт попадает в сердце, существует высокая вероятность смерти.

Эпидемиология

Парагонимоз больше всего распространен на Дальнем Востоке, Латинской Америке (особенно Перу), Африке (особенно Нигерии), где местные жители употребляют в пищу сырые или плохо обработанные морепродукты. Китай, Япония, Филиппины являются странами, где существует риск заражения. Иногда возбудитель выявляется в США.

Реже заболевание встречается в Центральной и Южной Америке, в Западной Африке.

Распространенность инфекции в эндемичных районах колеблется в пределах 0.1-23.75% населения.

Смертность и осложнения

Смерть может наступить во время острой фазы инфекции. Для тех, кто пережил острую фазу, спонтанное облегчение обычно наступает в течение 1-2 месяцев, но симптомы могут возобновляться с перерывами в течение нескольких лет. Необратимые тяжелые осложнения включают интерстициальную пневмонию, бронхит и бронхоэктазы. Вторичные осложнения могут включать в себя бронхопневмонию, абсцесс легкого, плеврит или эмпиему. При отсутствии лечения церебрального парагонимоза (поражение головного мозга) смертность составляет примерно 5%.

Раса

Парагонимоз является наиболее распространенным среди азиатов, африканцев и латиноамериканцев.

Пол

Распространенность инфекции выше среди женщин. Повышенный уровень инфекции среди мужчин, особенно среднего возраста, из-за их традиционных кулинарных предпочтений, наблюдается в Японии.

Возраст

Распространенность парагонимоза среди населения увеличивается с возрастом и достигает своего пика среди старших подростков и молодых взрослых. Она затем также снижается – к шестидесятилетнему возрасту составляет менее 25% от своего пика в молодом возрасте.

Диагностика

Подозрение на парагонимоз возникает на основе клинической картины. Затем проводятся лабораторные исследования образцов слизи, кала, взятых при биопсии тканей на наличие яиц и паразитов, серологические анализы, визуальные исследования (рентген, КТ, МРТ)

Дифференциальный анализ основан на исключении туберкулеза, дерматомиозита, склеродермии и других заболеваний со схожими симптомами. Парагонимоз в легочной форме, в отличие от туберкулеза, характеризуется стойкой эозинофилией и имеет более доброкачественное течение.

Лабораторные исследования

• Повышение эозинофилов в крови наблюдается у 10-30% пациентов с парагонимозом. Степень эозинофилии значительно выше при наличии плеврита. Эозинофилы повышаются на ранних стадиях заболевания, но затем постепенно понижаются в течение долгого времени. Несмотря на значительную эозинофилию, общее количество лейкоцитов остается в пределах нормы или слегка повышено.
• Исследование клинических образцов для исследования их на яйца и паразитов.
  • Постановка окончательного диагноза «парагонимоз» требует обнаружения яиц в мокроте, кале, плевральной жидкости, спинномозговой жидкости (ликворе), или гное. Тем не менее, яйца могут не присутствовать в кале и мокроте в течение 2-3 месяцев.
  • Черви или яйца могут быть обнаружены при биопсии легких, головного мозга, подкожных или интраабдоминальных (в брюшной полости) узелковых или пузырьковых образований. В таких хирургических образцах (редко в мокроте) могут быть обнаружены взрослые или незрелые трематоды, вызывающие парагонимоз.
  • Шанс обнаружения яиц при парагонимозе в одном образце мокроты в среднем 25-35%, но может достигать 50%, если обследовать несколько образцов (было рекомендовано целых 7 заборов). Для образцов, полученных с помощью бронхоскопии, шансы выше – 53-67%.
  • Анализ кала на яйца возбудителей парагонимоза очень эффективный для детей потому, что они обычно глотают слизь.

Визуальные исследования

Рентгенография грудной клетки выявляет аномалии примерно в 80-90% больных. Тем не менее, на снимках не обнаруживаются патологические изменения в 13-20% подтвержденных случаев парагонимоза. Рентгенологические изменения могут включать в себя кольцевые тени, которые представляют собой кавитирующие повреждения, фиброз, узелки или линейные инфильтраты (уплотнения) с кальцинированными центрами, плевральные выпоты (скопление жидкости) и уплотнения плевры.

После лечения изменения на рентгене легких постепенно исчезают в течение 3-26 месяцев.

КТ или МРТ головы может выявить церебральные кальцификации, кистозные поражения, или гидроцефалию. Хронический церебральный парагонимоз может быть заподозрен при наличии поражения в виде»мыльного пузыря» и рассеянных кальцификатов.

Анализы крови

Серологические исследования (анализ сыворотки крови) при парагонимозе полезны из-за относительно низкого процента обнаружения яиц во время исследования образцов слизи, кала или тканей. Серология также помогает в диагностике внелегочной формы, когда яйца не выходят в мокроте и стуле.

Реакция связывания комплемента (РСК) является чувствительной и наиболее полезной после лечения, так как уровни антител понижаются через 6-12 месяцев после эффективной терапии.

Технические трудности, присущие при РСК, сделали иммуноферментный анализ (ИФА) альтернативой. ИФА имеет чувствительность 92% и является специфичным. Однако, уровни антител часто уменьшаются длительное время к нормальному уровню после успешного лечения (до 24 месяцев).

Тест иммуноблот имеет чувствительность 96% и специфичность 99%, но не может быть применен, чтобы отличить активную инфекцию от уже прошедшей.

Аллергопробы на коже

Внутрикожное тестирование с применением вытяжки из взрослого легочного сосальщика является достаточно чувствительным, хотя и могут иметь место редкие ложно-отрицательные результаты. Результаты могут оставаться положительными на протяжении 20 лет после лечения.

Кожное тестирование полезно в качестве эпидемического средства для выявления распространенности инфекции и является наиболее часто применяемым методом диагностики для скрининга. Но так как этот тест может показывать положительный результат при заражении другими трематодами такими, как китайская двуустка (Clonorchis sinensis) и японская шистосома (Schistosoma japonicum), то может применяться только для скрининга парагонимоза.

Лечение

Для человека при заражении парагонимозом с целью лечения используется празиквантел. Именно этот препарат показывает наивысшую эффективность при данном заболевании и является широкодоступным. Для эффективного лечения достаточно принимать суточное количество 60−75 мг на 1 кг веса в три приема, выдерживая между ними интервал в 4 часа. Курс лечения составляет 2 дня. Препарат принимают после еды. Частота излечения 80-90%.

Вторым средством, которое также рекомендовано ВОЗ, является триклабендазол. Но он одобрен для использования в гораздо меньшем количестве стран, поэтому приобрести его сложнее. Триклабендазол применяют в дозе 10 мг/кг в сутки на протяжении 3 дней, или 20 мг / кг в стуки разделенных на 2 приема в течение 1 дня. Частота излечения по статистике выше 98,5%.

Старые медикаментозные методы лечения, такие как, например, битионол (30-50 мг / кг через день в течение 10-15 доз) или никлофан, хотя и имеют эффективность ≥ 90% обладают большим количеством побочных эффектов по сравнению с празиквантелом.

При обнаружении абсцессов и кист вне легких может быть использован хирургический метод.

Прогноз

При отсутствии осложнений и своевременной терапии исход благоприятный. Если вовремя не начать лечение, парагонимоз может привести к легочной недостаточности, энцефалиту, истощению и другим последствиям. В случае поражения головного мозга или сердца прогноз неблагоприятный.

Профилактика

Профилактические мероприятия состоят в тщательной термической обработке морепродуктов перед употреблением. Также рекомендуется контролировать попадание фекалий в водоемы. Не стоит пить сырую воду. Мер иммунопрофилактики на сегодняшний день не существует.

Частые вопросы

Что такое парагонимоз?

Парагонимоз – это паразитарное заболевание, вызванное инфекцией паразитами рода Paragonimus. Они обитают в легких человека и животных, вызывая различные симптомы и осложнения.

Как передается парагонимоз?

Парагонимоз передается через употребление сырых или недостаточно термически обработанных пресноводных ракообразных, таких как раки или крабы, которые являются промежуточными хозяевами паразита.

Какие симптомы сопровождают парагонимоз?

Симптомы парагонимоза могут включать кашель с отделением мокроты, боль в груди, повышенную температуру, утомляемость, потерю аппетита и похудение. В некоторых случаях могут возникнуть кровохарканье и судороги.

Как диагностируется парагонимоз?

Диагностика парагонимоза включает в себя анализ мокроты на наличие яйц паразита, рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию и другие методы обследования.

Как лечится парагонимоз?

Лечение парагонимоза обычно включает прием антипаразитарных препаратов, таких как празиквантел или битилиум. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления паразитов из легких.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Старайтесь избегать употребления сырых или недостаточно прожаренных рыбных продуктов, особенно речных рыб, так как они могут быть источником паразита, вызывающего парагонимоз.

СОВЕТ №2

Приготавливая рыбу, следите за температурой приготовления. Рыба должна быть достаточно прожаренной или сваренной, чтобы уничтожить паразитов, включая паразитов, вызывающих парагонимоз.